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大病保险如何破“难”

2020-01-24 10:37:04 分类:重疾险    

  22日召开的国务院常务会议确定,全面实施城乡居民大病保险,更好守护困难群众生命健康。

  此前已经过三年试点的大病保险,不仅点燃困难群体遭遇大病重病时的希望,有力提升整个社会对疾病风险的承受能力,更承载着制度创新、深化医改的重任。中国特色的大病保险制度面临着哪些艰巨挑战,又将如何破解“看大病难”?

  雪中送炭,向大病重病倾斜

  “你看,这张支票就是我老婆生病时获得的新农合大病保险补偿,一共是16万多元。如果没这笔钱,我家因治病欠下的26万多元债不知要还到哪一年。”江西省南昌市新建县望城镇三联村村民戴麦根指着墙上的支票影印件说。

  2014年,戴麦根妻子腾长莲被确诊为脑海绵体窦静脉瘤破裂,先后花去医疗费用36.97万元。尽管后来新农合给报销了最高年度补偿8万元,但需个人承担的28万多元对戴麦根全家来说是个无比沉重的负担。而去年,大病保险使包括腾长莲在内的新建县1284人以及他们的家庭重获生机。

  长期以来,困难群体得了大病重病无钱治疗、贫病交加的现象,冲击着民众心理和社会稳定。2012年8月,国家发改委(医改办)等六部委下发了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》,多个省份随即纷纷制定方案开展试点,在此基础上,大病保险年内将覆盖所有城乡居民基本医保参保人。

  中国医疗保险研究会副会长、复旦大学教授梁鸿说:“全力以赴保大病,符合目前我国的社会经济和医疗服务发展水平,特别是将有限资源向最需要的困难群众、最迫切的大病重病倾斜,兼顾公平与效率。”

  “大病医保不增加群众负担,同时有力放大保障效应。”北京市人力社保局医保处相关负责人说。

  北京市城镇居民大病保险资金由城镇居民基本医疗保险基金,按照当年筹资标准5%的额度划拨。北京城镇居民基本医疗保险参保人员在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的“起付金额”以上、5万元(含)以内的费用,由大病保险资金报销50%;超过5万元的费用,由大病保险资金报销60%。

  上海城镇居民大病保险政策自去年7月1日起试行。自今年1月30日起,由商业保险公司开始承办居民大病保险。截至6月21日,4家公司总计受理7167人次,赔付金额1124万元。其中,恶性肿瘤及精神病患者居多,就业年龄段居保参保人及重残人员为受益的最大群体,赔付额占总赔付额的91.86%。

  仍需攻克多重难题

  城乡居民大病保险把社会保障与商业保险相结合,是持续深化医改的重大创新,为大病患者带来了福音。然而,有专家指出,这一重大惠民政策在具体执行过程中,还面临着报销目录受限、筹资难、统筹层次低等诸多困难。

  记者在北京肿瘤医院采访时,一些大病患者提出,有很多效果较好的抗癌药都是自费药,这也是“看病致贫”的重要原因。北京市医改办表示,北京市大病保险目前只能报销医保目录内的项目,主要是为了保障基本医疗。

  中国公益研究院院长王振耀认为,大病救治过程中,目录外用药花费比例更高,成为拉低实际报销比例的重要因素。为此,部分地区已开始尝试进一步扩大报销范围。

  实施大病保险又不增加患者负担,就面临着一个“钱从哪里来”的问题。事实上,随着就医需求进一步释放和医疗费用上涨,多地基本医保和新农合基金超负荷高位运行。在中部某省,全省各统筹区域新农合基金当年使用率多在93%左右。上海市卫生发展研究中心主任胡善联指出,从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,这一筹资方式或将加剧筹资困难区域医保基金支出压力。

  北京大学国家发展研究院教授刘国恩以湖北省为例研究发现,居民基本医保报销水平提高5个百分点,人均筹资需增加30元,各级政府财政投入需要增加2.65亿元。相应的,如果大病医保在3万元以上的高费用段报销比例提高10个百分点,人均筹资仅增加14元,各级财政补助需增加1.2亿元。对于个人和政府而言,大病医保的增量投入均不到基本医保投入的一半,报销比例却可以提高两倍。

  此外,大病保险统筹层次低也给保险公司带来较大压力。承办大病保险的相关商业保险公司反映,当前全国各地多为市级统筹,有的地市甚至仅为县级统筹,统筹层次过低,不利于大病保险资金的调节和风险均摊。河南省2014年在全省推开新农合大病保险,成为全国首个大病保险省级统筹全覆盖的省份。

  基层卫生官员和业内人士指出,在当前背景下,要提高为省级统筹,至少需要达到三个条件:一是基金运行平稳,风险可控;二是强大的信息系统支持,全省即时结报;三是省级部门要愿意去揽更多事担更多责。

  提升救助力度,需善打“组合拳”

  大病保险虽好,但仅靠这一项政策帮扶力度毕竟有限。更好地帮助贫病交加的困难群体,还需要打好“组合拳”。

  “要不是大家一起帮忙,真不知道该怎么办了。”江西上饶市信州区水南街道金山社区莫盛康说。原本家境贫寒,两年前妻子又不幸患上肺癌,高额的医疗费用让一家人一筹莫展,社区干部为他及时申请了“大病关爱”救助资金,一次性救助5万元,帮家里暂时渡过了难关。

  2013年,在基本医保和大病保险的基础上,当地通过财政拨款、大病保险让利、社会捐助、大病关爱资金利息收入等多个渠道募集“大病关爱”资金。对大病致贫的职工和居民给予二次保障,按患者自付费用减去家庭收入余额的50%至60%比例发放救助金,救助金额最高7万元。

  北京市也提出,加强医疗救助与大病保险政策的衔接,要求各区县民政部门在年度医疗救助工作截止后,将本行政区域内社会救助对象享受医疗救助的信息,同时报送同级卫生计生部门和人力社保部门,协助开展大病保险工作。

  与此同时,民间慈善力量日益壮大。中国红十字基金会发布的《中国儿童大病救助与慈善组织参与现状报告》显示,2012年全国70多家慈善组织,开展了130多个儿童大病救助项目,覆盖了先天性心脏病、白血病等10多种儿童重大疾病。

  中国红十字基金会项目管理部部长朱爱晶认为,与来自政府力量的救治并行不悖,在大病保障方面,社会慈善是一种更为灵活、更具人道主义的救助力量,但应该做好基本医疗保险和医疗救助、慈善组织之间的衔接,逐步形成“医疗救治基本医疗保险报销国家医疗救助慈善组织救助”的报销和救助流程。

  建立一个全方位、立体多层次的大病保障体系,发挥托底保障功能,这是困难群体抵御大病最期盼的呼唤。

  王振耀说,这样一个保障体系的建立,有赖于充分发挥政府力量主导、市场力量撬动、社会力量参与,互相衔接协作,最终实现多渠道为困难群体筑牢抵御大病风险的堤坝。

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